לקוח/ה יקר/ה,

הגעת למערכת טפסים דיגיטליים.

בקשה לשינוי / ביטול פוליסת רכב

לחץ כאן כדי להתחיל את תהליך מילוי הטופס

התחל כאן >>

להצהרת הנגישות לחץ כאן

אנחנו תמיד כאן בשבילך

servicebth@bth.co.il | *8088

בקשה לשינוי / ביטול פוליסת רכב

ברצוני לבטל או לשנות את פוליסת הביטוח שברשותי מסוג:

מקיף / צד ג'

חובה

ביטול תעודה

הקפאת תעודה

החלפת רכב

פרטי המבוטח

שם משפחה / התאגיד*

ולידציה

שם פרטי*

ולידציה

אופן הזדהות*

ת.ז.

דרכון

ח.פ.

מספר ת.ז.*

ולידציה

דרכון*

ולידציה

ח.פ.*

ולידציה

טלפון נייד

ולידציה

דואר אלקטרוני*

ולידציה

מספר רישוי

ולידציה

מספר תעודת ביטוח חובה (פוליסה)

ולידציה

הצהרת המבוטח

האם הרכב נמצא בבעלותך?

כן

לא

אני הרשום/ה לעיל והחתום/ה מטה, מצהיר/ה בזאת כלהלן:

אני מצהיר/ה בזאת שהרכב עדין נמצא:

בבעלותי

בחזקתי

אני מבקש/ת לבטל את תעודת ביטוח החובה הנ"ל, שהופקה על-ידי ביטוח חקלאי אגודה שיתופית מרכזית בע"מ (להלן: "ביטוח חקלאי") בעבור הרכב הנ"ל, וזאת החל מיום:

ולידציה

*במידה ולא יצויין מועד, ביטול הפוליסה ייכנס לתוקפו במועד מסירת בקשה זו

אני הרשום/ה לעיל והחתום/ה מטה, מצהיר/ה בזאת כלהלן:

אני מצהיר/ה כי הבעלות על הרכב הנ"ל הועברה בתאריך:*

ולידציה

פרטי הקונה: שם מלא

ולידציה

טלפון נייד

ולידציה

להצהרה זו מצורף - סמן/י את האפשרות המתאימה וצרף/י את המסמכים הנדרשים:

תיעוד לכך שנמסרה הודעה למחזיק הרכב על ביטול הפוליסה. במקרה זה, הפוליסה תבוטל בתוך 3 ימי עסקים מיום מסירת הודעה זו, בכפוף להמצאת אסמכתא על ההודעה האמורה.

תיעוד לכך שנמסרה הודעה למחזיק הרכב, על ביטול הפוליסה, ותשובת המחזיק כי רכש פוליסת ביטוח חובה אחרת. במקרה זה, הפוליסה תבוטל במועד מסירת ההודעות האמורות, בכפוף להמצאת אסמכתאות.

העתקת תעודת ביטוח החובה של המחזיק ברכב. במקרה זה, הפוליסה תבוטל במועד מסירת הודעה זו, או במועד הנפקת הפוליסה של המחזיק, לפי המאוחר מבניהם, ובכפוף להמצאת אסמכתא.

אנא צרפו מסמך מתאים:

חתימה

אני מצהיר בזה שכל הפרטים שמסרתי לעיל הם נכונים ואמיתיים וכן שלא העלמתי ולא שמטתי שום פרט.

שם פרטי*

ולידציה

שם משפחה*

ולידציה

מספר ת.ז.*

ולידציה

תאריך

ולידציה

חתימת המבוטח או בא-כוח

חתום/י בתיבה באמצעות האצבע או העכבר

לשאלות/הבהרות, יש לפנות לסוכן הביטוח שלך או למוקד ביטוח חקלאי 8088* בין השעות 8:00 – 16:00 בימים א-ה

הקודם

שלח טופס

בקשה לשינוי / ביטול פוליסת רכב

טופס נשלח בהצלחה!

לשאלות/הבהרות, יש לפנות לסוכן הביטוח שלך או למוקד ביטוח חקלאי 8088* בין השעות 8:00 – 16:00 בימים א-ה

בקשה לשינוי / ביטול פוליסת רכב

הקודם

הבא

הקודם

לבדיקת הטופס לפני שליחה

הקודם

שלח טופס

יש להכניס כתובת מייל תקינה

יש להכניס מספר תקין

יש להכניס תאריך בפורמט תקין

יש להכניס תעודת זהות תקינה

ניתן להקליד אותיות בעברית בלבד

יש להקליד מספר תביעה תקין

יש להזין מספר בין 7 ספרות

יש לבחור עיר מהרשימה

נא להזין שנה תקינה

יש להזין רק מספרים/אותיות בעברית