הובא לידיעתי והוסבר לי שהכיסוי של רעידת אדמה לדירתי ו/או לתכולתה אינו חובה במסגרת הפוליסה התקנית והוא נתון לבחירתי ולהחלטתי. אני מצהיר שבחרתי מרצוני לוותר על הכיסוי/ים המפורט/ים להלן וידוע לי שלא אהיה זכאי לפיצוי כלשהו בגין נזק כתוצאה מרעידת אדמה שייגרם לרכוש בהתאם לבחירתי להלן - סמן את בחירתך: